טופס בקשה להנחה

פרטי המבקש/ת

שם ושם משפחה *

מספר תעודת זהות: *

כתובת: *

מספר טלפון *

מצב משפחתי: * נשוי/אה רווק/ה גרוש/ה אלמן/ה אחר אחר

עולה חדש * כן לא

מספר ילדים עד גיל 18: *

אם אין לרשום 0

דיור:

יש דירה בבעלותך? * כן לא

משלם שכר דירה? * כן לא

בקשת ההנחה היא עבור השתתפות ב: * חוג צהרון

פרטי המשתתף בפעילות: * שדה חובה

פרטי ההכנסות :

עיסוק האב: *

הכנסה חודשית ברוטו של האב: *

עיסוק האם: *

הכנסה חודשית ברוטו של האם: *

הכנסות נוספות: קצבת נכות מזונות הבטחת הכנסה אחר

צירוף מסמכים:

צילום ת''ז המשלם *

תלושי שכר הורה 1 *

ניתן לצרף כאן תלושים של ההורה המשלם. במידה ויש בן זוג למשלם - יש לצרף את התשלושים שלו בשורה מתחת.

תלושי שכר הורה 2

דפי חשבון חודשיים אחרונים *

צירוף מסמכים נוספים: אישורים על הכנסות נוספות קצבת נכות אישורים רפואיים אישורים נוספים המעידים על המצב

נימוקים לבקשה: *

הצהרת אמינות:

יש לסמן: * אני מצהיר/ה בזאת שכל הפרטים שמסרתי הם נכונים ומדוייקים

שם מלא: *

תעודת זהות: *

תאריך של היום: *

חתימה: *

סמן ליצירת חתימה נגישה